06/29/12

 Medische heroïneverstrekking       vanuit gebruikersperspectief

April 2002,

Landelijk Steunpunt Druggebruikers (LSD)

i.s.m. lokale gebruikersorganisaties

Gratis heroïne [i]

Het Landelijk Steunpunt Druggebruikers (LSD) reageert, in samenwerking met lokale belangenorganisaties van harddruggebruikers, op het experimenteel onderzoek naar behandeling met heroïne en het kabinetsstandpunt inzake voortzetting van deze behandeling. De visie van het LSD is gebaseerd op gesprekken met veertig deelnemers aan het experiment.

 Het verstrekken van heroïne aan heroïneverslaafden is een zinvolle medische behandeling en kan –als het aan het kabinet ligt- worden voortgezet. Uit onderzoek van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) blijkt dat bijna de helft van de deelnemers aan een experimentele behandeling met heroïne er lichamelijk, psychisch of sociaal op vooruit gaat. Hieruit wordt geconcludeerd dat een- tot tweeduizend Nederlandse heroïnegebruikers aan deze behandeling moeten kunnen beginnen.

 Het Landelijk Steunpunt Druggebruikers (LSD) is de koepel van belangenorganisaties van harddruggebruikers in Nederland.

Het steunpunt pleit ervoor dat de behandeling met medische heroïne in principe beschikbaar komt voor iedere heroïnegebruiker die er aanspraak op maakt.

Het aantal gebruikers in Nederland wordt sinds jaar en dag geschat op 25.000. [ii]

 De CCBH heeft farmacologisch onderzoek verricht. Heroïne is echter geen medicijn, maar een illegale harddrug. Daardoor beïnvloedt heroïne niet alleen de lichamelijke conditie, maar ook de sociaal-maatschappelijke status van de gebruiker. Te vaak wordt deze (marginale) status beschouwd als een direct effect van het middel. Tal van onderzoeken hebben aangetoond dat deze vorm van oorzaak- en gevolgdenken onjuist is. Ook de Nederlandse overheid erkent dat de illegale status van het middel de kwaliteit van leven bedreigt.

 Wat de CCBH feitelijk heeft onderzocht is het effect van prohibitie, niet het effect van de farmacologische werking van het middel. De onderzoeksuitslagen vergelijken de effecten van illegaal heroïnegebruik (voor en na de verstrekking) met legaal heroïnegebruik (tijdens de verstrekking). Maar voor het meten van effecten van het prohibitiebeleid op individuele gebruikers is een farmacologisch onderzoeksontwerp niet valide. [iii]

Gebleken is dat onder de groep mensen bij wie de heroïne volgens de CCBH geen of onvoldoende effect had, wel degelijk sprake was van een belangrijke vooruitgang in de kwaliteit van leven. De mensen die volgens de CCBH zonder medische heroïne niet verslechterden bleken in praktijk behoorlijk terug te vallen. Maar in farmacologische begrippen niet significant (voldoende) genoeg.

 Het LSD heeft, verdeeld over vijf steden, aan veertig druggebruikers gevraagd naar hun waardering- en beleving van de experimentele behandeling met heroïne, zoals uitgevoerd door de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH). Onder deze groep zijn zevenentwintig mensen die volgens de CCBH geen baat hadden bij medische heroïne of die deze behandeling niet nodig zouden hebben.

 Met dit onderzoek naar het ‘gebruikersperspectief op de heroïneverstrekking’ hoopt het LSD invloed te hebben op de in- en exclusiecriteria van de toekomstige verstrekking. Daarnaast kan dit onderzoek worden gebruikt bij het vormgeven van de toekomstige heroïneverstrekking op lokaal niveau.

Met dank aan…

 Van onschatbare waarde bij de ontwikkeling van dit ‘gebruikersperspectief’ waren de druggebruikers uit de gemeenten waar het CCBH-onderzoek plaatsvond. Al dan niet vertegenwoordigd in een belangenorganisatie, waren zij verantwoordelijk voor de interviews met de deelnemers. Het interviewen door (ex-)gebruikers heeft een aantal voordelen. Geïnterviewden gaan tegenover medegebruikers meer open en diepgaander op zaken in. De interviewer is als geen ander bekend met de materie en zal zodoende de juiste vragen stellen en adequate antwoorden eisen. Dank aan Ad Koppen (Stichting Goud, Utrecht), Lynda Mulder & Don Weerdenburg (Utrecht), Gerard Wessel (Bond Voor Druggebruikers, Groningen), Froukje Visser, Henk van Erdelen en Joost Reinierse (MDHG, Amsterdam), Joan Ruhmke (Rotterdam) en Rob Dillewaard (Drugpunt, Den Haag).

 Nora Storm (Rotterdamse Junkiebond), Job Joris Arnold (MDHG Amsterdam) en Alf Berendse (Drugpunt Den Haag) danken wij voor hun inhoudelijke bijdrage.

 Het LSD-initiatief tot het verzamelen van ervaringen van de deelnemers ondervond niet alleen steun in eigen kring. Tal van medewerkers van verslavingszorginstellingen alsmede de CCBH verleenden hun medewerking en reageerden positief op het idee.

 Landelijk Steunpunt Druggebruikers (LSD), ‘Gratis heroïne’, medische heroïneverstrekking vanuit gebruikersperspectief, De Wijk, maart 2002

Theo van Dam

Daan van der Gouwe

Loes Linssen

Leeswijzer

  Het gebruikersperspectief

 zelfrapportage van deelnemers

“Alsof je iemand z’n houten poot afpakt”

overleven zonder medische heroïne

“Ik kwam te makkelijk aan m’n dope en had de heroïne van de CCBH dus niet nodig”

veroordeling van het oordeel

“Het is slikken of afkicken! En dan slik je, hoor!”

de ‘naturalistische follow-up’       

Het gebruikersperspectief samengevat

 Voorwaardelijk levenslang

 suggesties voor toekomstige verstrekking    

“Als ik arts zou zijn…”

verstrekking volgens deelnemers

“Werken op basis van vertrouwen”

over de regels en procedures

“Ik heb nog wel meer te doen….”

er is meer in het leven dan heroïne….

“Ik kan krijgen wat ik wil!”

het contact met de behandelaar

 Inrichting van de ruimte

 Kwaliteit van heroïne

Het gebruikersperspectief

Elke deelnemer werd na zes of twaalf maanden heroïne beoordeeld: doet de verstrekking van heroïne jou goed of niet? Vervolgens, na nog eens twee maanden: red jij het zonder medische heroïne of niet? Aan het woord zijn 27 deelnemers op wie de verstrekking volgens de CCBH onvoldoende aantoonbaar positief effect had (‘non-responders’) en deelnemers op wie verstrekking wel effect had, maar die na het stoppen van gebruik van medische heroïne niet significant verslechterden (met positief resultaat uitbehandelde responders)[iv].

“Alsof je iemand z’n houten poot afpakt.”

Nadat mensen zes of twaalf maanden medische heroïne hebben gebruikt wordt de verstrekking voor hen twee maanden lang gestopt. Uiteraard wordt de dosis methadon verhoogd, ter compensatie. Hoe hebben de deelnemers deze periode zonder medische heroïne beleefd? En hoe verging het hen daarna?

 Een gebruiker uit Den Haag: “Ik wist niet wat ik met mezelf aan moest. Voordat ik meedeed aan de medische verstrekking was ik een redelijk stabiele gebruiker. Tijdens de twee maanden probeerde ik weer terug te keren naar mijn eigen levensritme en dat is niet gelukt. Ik ben zelfs gaan spuiten.”.

 Drie personen hebben de twee maanden stop zonder kleerscheuren doorstaan. Zij hadden voldoende aan hun dosis methadon. De overigen ervaarden tijdens die periode psychische klachten als zenuwachtigheid, agressie en huilbuien en keerden terug naar hun oude levensstijl: veel contacten met de politie, ’s nachts leven en rondhangen in de drugsscene. Een enkeling ervaarde afkickverschijnselen als gevolg van een te lage methadondosis, sommigen voelden zich juist onprettig bij de hoge dosis. Meest genoemd werden negatieve veranderingen in het gebruikspatroon, zoals onregelmatig gebruik, intraveneus gebruik en het nuttigen van veel alcohol en benzodiazepines (kalmerende medicijnen). Een enkeling bleek na het gebruik van de medische heroïne niet meer gevoelig voor de (minder sterke) heroïne van de zwarte markt.

 Een gebruiker uit Utrecht: “Alles wat ik tijdens dat jaar verstrekking gespaard had heb ik er binnen twee maanden weer doorheen gedraaid. Tot overmaat van ramp was ik ook nog het stelen verleerd.”.

 “Ik kwam te makkelijk aan m’n dope en had de heroïne van de CCBH dus niet meer nodig.”

Zo luidt het veelzeggende antwoord van een responder uit Heerlen op de vraag waarom hij na de twee maanden stop niet kon terugkeren in de verstrekking. Weliswaar wordt de verstrekking gepresenteerd als een medisch onderzoek, en wordt de heroïne binnen het experiment beschouwd als ‘medicijn’ in plaats van een drug, voor de gebruikers betekende de verstrekking vooral dat zij niet meer waren aangewezen op dure heroïne, van wisselende kwaliteit, uit het illegale circuit. Omdat de wijze waarop iemand zich handhaaft op de illegale heroïnemarkt van invloed is op zijn conditie na afloop van de verstrekking, kan de CCBH niet stellen dat het uitblijven van ‘verslechtering’ na afloop van de experimentele verstrekking een uitslag op zuiver farmacologische basis is.

 Een nipte meerderheid had geen baat bij de verstrekte heroïne. Slechts één van hen onderschreef deze conclusie van de CCBH, maar plaatst de kanttekening dat hij slechts zes maanden heroïne kreeg voorgeschreven. Te kort om voldoende te verbeteren: “Ik had wel al een beginnetje gemaakt.”.  

De overige tien non-responders konden zich niet vinden in het oordeel van de onderzoekers: “Ik heb voor huisvesting gezorgd, een vriendin gekregen en was niet meer crimineel.”, aldus een gebruiker uit Groningen. Anderen noemden succesvolle deelname aan werkprojecten, hervonden dagritme, stop met het gebruik van benzodiazepinen en alcohol, en verbeterde lichamelijke verzorging als verworvenheden van de verstrekking. “Ik voelde me méér dan veertig procent!”, zoals een gebruiker uit Den Haag het treffend verwoordde.

 “Het is slikken of afkicken! En dan slik je, hoor!”

Een kleine minderheid vindt de combinatie van heroïne en methadon prettig, maar het merendeel geeft de voorkeur aan alleen medicinale heroïne: “Als je zeker weet dat je het iedere dag kunt krijgen heb je natuurlijk geen methadon meer nodig.”, zo maakt een gebruiker uit Den Haag duidelijk. Het merendeel van de deelnemers aan het CCBH- onderzoek ontving een dubbele portie methadon nadat de verstrekking van heroïne stopte. Een enkeling kreeg nadien zelfs het vier- of vijfvoudige van het aantal milligrammen dat werd verstrekt tijdens de heroïnebehandeling.

 Welke invloed hebben deze hoge methadondoses gehad op mensen tijdens de twee maanden stop, en was men tevreden over de doseringen?

Een meerderheid bleek uitgesproken ongelukkig met de verhoogde dosis. Er waren verschillende geluiden te beluisteren. Een enkeling omschreef zichzelf als ‘resistent’ voor methadon, een ander reageerde allergisch (braken) op de hoge dosering.

Voor sommigen was de dosis te hoog (men voelde zich slaperig) of te laag (men kreeg afkickverschijnselen).

 Het merendeel gaf aan dat de methadon ‘geen invloed’ had omdat deze niet in combinatie met de medische heroïne werd gebruikt. Voor hen bleek een verhoogde methadondosering niet hetzelfde effect te hebben als heroïne. Het leidde zelfs tot meer illegaal heroïnegebruik, omdat de hoge methadondoseringen in hun beleving het effect van heroïne blokkeren. Mensen die de specifieke roes van heroïne willen ervaren geven dan ook de voorkeur aan een lage dosis methadon, voor hen efficiënter en kostenbesparend.

Het gebruikersperspectief samengevat:

 “Alsof je iemand z’n houten poot afpakt”

overleven zonder medische heroïne

Tussenkomst van medisch heroïne destabiliseert de moeizaam opgebouwde balans in het leven van de ‘verloederde’ druggebruikers. Weer aangewezen op het illegale circuit, met een verhoogde opiaattolerantie, blijken sommigen weinig tot niets meer te voelen van de straatheroïne. Een aantal vertoont niet alleen terugval naar de levenswijze zoals voorafgaand aan de verstrekking, maar ontplooit volledig nieuwe -schadelijke- activiteiten, zoals het spuiten van niet-medische heroïne, waar deze voorheen werd gerookt.

Deze ontwikkelingen illustreren de stelling dat de marginale status geen direct effect is van het middel, maar wordt ingegeven door de omstandigheden waaronder de heroïne wordt verkregen en gebruikt. Na een aantal maanden buiten het illegale circuit te hebben verkeerd is de verloedering erger dan voorheen. De kwaliteit van de heroïne blijkt hierin de belangrijkste variabele. Heroïne van de zwarte markt is minder geconcentreerd dan de medische heroïne, vervuild met versnijdingsmiddelen, waardoor er meer en vaker gebruikt moet worden en de gebruiksmethoden worden aangepast.

“Ik kwam te makkelijk aan m’n dope”

veroordeling van het oordeel

Farmacologisch onderzoek van heroïne is misplaatst. Mensen moeten qua medische gesteldheid, sociaal functioneren of gebruik van (illegale) middelen voor minstens veertig procent verbeteren. Gebeurt dit niet dan ‘respondeert’ men dus niet op de medische heroïne. De interviews tonen aan dat non-responders, die volgens de CCBH minder dan veertig procent verbeterden, volgens zichzelf wel aanzienlijk beter af waren, met name op geestelijk en sociaal gebied. Er was onder andere sprake van veranderingen in dagbesteding, beëindigen van criminele activiteiten en een aantal stopten met buitensporig gebruik van alcohol en medicijnen.

 Studie naar het effect van medische heroïne op langdurige gebruikers zou rekening moeten houden met de omstandigheden waarin de deelnemers tien, soms twintig jaar lang hebben verkeerd. Hiervan was onvoldoende sprake. De deelnemers hadden slechts een korte periode (zes of twaalf maanden) om zich te bewijzen, het aantal successen had hoger kunnen zijn.

“Het is slikken of afkicken! En dan slik je, hoor!”

de ‘naturalistische follow-up’

Tijdens de twee maanden durende stop (de ‘naturalistische follow-up’) wordt de methadondosis verhoogd om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Deze hoge dosis is nieuw voor de deelnemer. Van terugkeer naar een ‘natuurlijke situatie’ (zoals voorafgaand aan de medische verstrekking) is hierdoor geen sprake. Dit is een belangrijk bezwaar tegen de gehanteerde methodiek van het CCBH. Het LSD-onderzoek maakt duidelijk dat er van een naturalistische situatie geen sprake is:

·         De behandeling heeft geleid tot een verhoogde opiaatresistentie: mensen moeten veel meer bijkopen in het zwarte circuit dan voorheen; enkelen zijn gedurende het onderzoek resistent of allergisch geworden voor methadon (en niet-medische heroïne, zie het kopje ‘Alsof je iemand z’n houten poot afpakt’);

·         voor een aantal mensen is de dosis niet goed ingesteld (te veel of te weinig); ook hier is dus geen sprake van een situatie zoals voorafgaand aan de verstrekking.

        "Voorwaardelijk levenslang”

suggesties voor toekomstige verstrekking          

Tot dusver was het woord aan deelnemers op wie de verstrekking geen aantoonbaar effect had en de groep bij wie verstrekking wel effect had, maar die na het stoppen van gebruik van medische heroïne onvoldoende verslechterde. Ondanks de talloze mitsen en maren die aan het onderzoek hebben gekleefd en een negatieve beoordeling van de CCBH wilden zij bijna allemaal voor toekomstige medische heroïneverstrekking in aanmerking komen. Slechts een enkeling stelt dwingende voorwaarden: levenslange verstrekking, flankerend aanbod en niet meer dagelijks hoeven te verschijnen.

 In totaal is aan veertig deelnemers aan het onderzoek naar verstrekking van heroïne op medisch voorschrift gevraagd naar hun waardering. Onder deze groep zijn ook responders vertegenwoordigd: mensen die baat hebben bij medische heroïne en die volgens de CCBH vooralsnog niet zonder kunnen.

             “Als ik arts zou zijn….”

verstrekking volgens deelnemers

 De vraag: “Stel jij zou arts zijn bij een instelling voor verslavingszorg en belast met het opzetten van de toekomstige medische verstrekking van heroïne. Hoe zou je dat aanpakken?”. De belangrijkste reacties:

·         werken op basis van vertrouwen: je hebt je eigen portie nodig, die ga je heus niet verkopen - heroïne mee naar huis geven dus;

·         verstrekkingstijden uitbreiden en maximaal één keer per dag hoeven te verschijnen;

·         heroïne, ook zonder de combinatie met methadon;

·         goede begeleiding, ook hulp op andere levensterreinen (onderdak, werk & scholing).

“Werken op basis van vertrouwen.”

over de regels en procedures

De medische heroïne werd verstrekt volgens strakke regels en procedures, door een meerderheid van de deelnemers in een woord omschreven als ‘kinderachtig’. De meeste reacties hadden daarbij betrekking op het continue toezicht door verpleegkundigen en de maximum verblijfduur van een half uur in de gebruiksruimte.

 Gebruik onder medisch toezicht impliceert een verenging van de realiteit van het druggebruik. De sociale componenten en het fenomeen ‘genot’ zijn immers niet of nauwelijks aan de orde. Juist deze twee factoren spelen een sleutelrol in het bevorderen van veilig en gecontroleerd gebruik[v]: “Ik werd ’s avonds pas stoned van de heroïne die ik ’s ochtends nam. Je gebruikt niet volgens je eigen gewoontes en patronen en daardoor heeft de dope een ander effect.”.

 “Een half uur is tekort.”, aldus een deelnemer: “Ik gebruikte 250 milligram, dat is voor mijn doen vrij weinig. Meer zou ik echter niet kunnen wegroken binnen een half uur.”. Een ander is -gedwongen door de beperkte verblijfduur- overgestapt op het roken van drugs: “Ik mocht niet in mijn lies spuiten. Maar in mijn arm krijg ik het niet voor elkaar binnen een half uur, de aders laten dat niet meer toe. Er zat dus niks anders op dan de heroïne te gaan roken, iets dat ik nooit gedaan had.”. Een deelnemer uit Amsterdam: “Wanneer ik rustig zou kunnen gebruiken zou ik veel stoneder worden van dezelfde hoeveelheid en dus minder nodig hebben.”. In het verlengde hiervan de volgende uitspraak: “Aan tijd gerelateerd stoned zijn is niet lekker, niet goed. Je gebruikt teveel in korte tijd, wordt daardoor te suf en komt dus nergens meer aan toe.”.

De beperkte tijd voor het gebruik van de heroïne zorgt voor veranderingen in het gebruikspatroon. Het toezicht heeft consequenties voor de sfeer: “Je bent bij voorbaat al bang om bijvoorbeeld iets te laten vallen. Die angst is sfeerbepalend. Mensen gebruiken heel nerveus en dat wekt onrust.”, aldus een deelnemer. De toezichthouder (verpleegkundige) is niet of te weinig bekend met de eerder genoemde cultuur en gewoontes rondom druggebruik: “Als ik even m’n ogen dicht doe dan wordt meteen ingegrepen: ‘niet in slaap vallen’. Genieten mag dus niet.”.

 Overige negatieve kritiek op procedures en regelgeving betroffen:

·         de rigide nadruk op beheersbaarheid (metaaldetector, verbod op uitdelen van sigaretten, delen van aansteker);

·         niet consequente handhaving van de regels (willekeur, op persoon gericht);

·         de regel ‘niet gebruiken onder invloed’ (bijvoorbeeld alcohol) is overbodig: “Ik gebruik al twintig jaar en weet zelf het beste wat ik kan hebben en nodig heb.”.

      “Ik heb nog wel meer te doen….”

er is meer in het leven dan heroïne….

Deelnemers aan de heroïneverstrekking hadden de mogelijkheid om drie maal daags hun medicijn te halen. Een meerderheid bleek echter maar twee keer per dag (of nog minder) de verstrekkingsunit te bezoeken. Op de vraag ‘waarom niet drie keer per dag’ luidde het antwoord van velen eensluidend: ‘Ik heb nog wel meer te doen’. Enkelen gaven als antwoord dat driemaal daags heroïnegebruik te stoned maakt of dat meer dan twee keer per dag spuiten schadelijk is.

      “Ik kan krijgen wat ik wil!”

het contact met de behandelaar

De hoogte van de heroïne- en methadondosis wordt bepaald in overleg met de behandelaar. Bij een meerderheid van de deelnemers verliep deze onderhandeling voorspoedig: “Ik kan krijgen wat ik wil”, aldus een deelnemer uit Amsterdam. De bejegening door de arts werd omschreven als respectvol. 

Als er al sprake was van onenigheid dan betrof dit de methadondosis: de arts wilde méér voorschrijven dan de deelnemer van plan was te gebruiken: “Ik wilde afbouwen maar dat wilde de arts niet want dat zou de respons niet ten goede komen. Uiteindelijk heb ik wel m’n zin gekregen, maar je moet heel assertief zijn!”, zo verklaart een deelnemer uit Heerlen.

Inrichting van de ruimte

Een adequate inrichting van de gebruiksruimte is een belangrijke randvoorwaarde voor een goede sfeer. Te denken valt aan voldoende bewegingsruimte en privacy ten opzichte van medegebruikers, aankleding (‘gezelligheid’) en de opstelling van tafels en stoelen: zit men naast of tegenover elkaar, aan een bar op krukjes of een tafel met keukenstoelen?

 Onderstaande tabel geeft per stad aan hoe de inrichting werd beoordeeld: goed, matig of slecht.

 Kwaliteit van heroïne

Bij een enkeling veroorzaakte de medische heroïne allergische reacties zoals hoesten en jeuk, maar de kwaliteit van de medische heroïne wordt over het algemeen als ‘goed’ beoordeeld.

over de smaak is een aantal deelnemers minder te spreken. Het lopen over de folie was aanvankelijk een probleem maar dit euvel is al snel na aanvang van het onderzoek verholpen. Over de werkingsduur en de kwaliteit van de roes (het ‘stoned zijn’) is iedereen uitgesproken tevreden: “Het is zwaar spul in vergelijking tot wat we gewend zijn!”, aldus een deelnemer.